IUFD (intra uterine fetal death)

 Pengertian

            Intra Uterine Fetal Death (IUFD) adalah:kematian janin dalam rahim pada usia kehamilan > 20 minggu dan berat janin > 500 gram

Intra Uterin Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum terjadi proses persalinan pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau BB janin lebih dari 1000 gram. ( Kamus istilah kebidanan)

2.2 Klasifikasi
Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:
1. Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh
2. Golongan II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu
3. Golongan III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)
4. Golongan IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas

Manifestasi Klinis
• DJJ tidak terdengar
• Uterus tidak membesar, fundus uteri turun
• Pergerakan anak tidak teraba lagi oleh pemeriksa
• Palpasi anak menjadi tidak jelas
• Reaksi biologis menjadi negatif setelah anak mati kurang lebih 10 hari
● Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan Hypofibrinogenemia 25%.

Faktor Resiko
1. Status sosial ekonomi rendah
2. Tingkat pendidikan ibu yang rendah
3. Usia ibu >30 tahun atau <20 tahun
4. Partias pertama dan partias kelima atau lebih
5. Kehamilan tanpa pengawasan antenatal
6. Kehamilan tanpa riwayat pengawasan kesehatan ibu yang inadekuat
7. Riwayat kehamilan dengan komplikasi medik atau obstetrik

 patofisiologi

Patologi
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut :
1. Rigor mostis (tegang mati)
Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
2. Stadium maserasi I
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 48 jam setelah mati.
3. Stadium maserasi II
Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati.
4. Stadium maserasi III
Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.

• Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.

 Diagnosa

a. Anamnesis
- Ibu tidak merasakan gerakan jnin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat  berkurang
- Ibu merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya.
- Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan
- Penurunan berat badan
- Perubahan pada payudara atau nafsu makan
b. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi
- tidak kelhiatan gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus
- Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu
- Terhentinya perubahan payudara
• Palpasi
- Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ; tdak teraba gerakan- gerakan janin
- Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin.
• Auskultasi
- baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut jantung janin
c. Pemeriksaan Lab
- reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati
- hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati
d. Pemeriksaan Tambahan
- Ultrasound: - gerak anak tidak ada
- denyut jantung anak tidak ada
- tampak bekuan darah pada ruang jantung janin

- X-Ray :
1. Spalding¡’s sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang tengkorak.
2. Nanjouk¡’s sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung
3. Robert¡’s sign (+) : tampak gelembung-gelembung gas pada pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam
4. Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin

komplikasi

            Komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu hamil dengan IUFD dapat terjadi bila janin yang sudah meninggal tidak segera dilahirkan lebih dari 2 minggu.akan tetapi,kasus janin yang meninggal dan tetap berada dirahim ibu lebih dari 2 minggu sangat jarang terjadi hal ini dikrenakan biasanya tubuh ibu sendiri akan melakukan penolakan bila janin mati,seingga timbullah proses persalinan adapun komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut:

1.      Disseminated intravascular coagulation (DIC),yaitu adanya perubahan pada proses pembekuan darah yang dapat menyebabkan perdarahan atau internal bleeding zat.zat pembekuan darahh atau fibrinogen bisa turun dan menyebabkan darah agak sulit membeku.bila ini terjadi,akan berakibat fatal kala ibu melahirkan.jika fibrinogen rendah (hipofibrinogenemia),maka perdarahan yang terjadi pada proses persalinan akan sulit berhenti.bila terjadi fibrinogenemia bahayanya adalah perdarahan post partum.terapi nya adalah dengan pemberian darah segar atau fibrinogen.

2.      Infeksi

3.      Koagulopati maternal dapat terjadi walaupun ini jarang terjadi sebnelum 4-6 minggu setelah kematian janin .oleh karena adanya komplikasi akibat IUFD maka janin yang telah meninggal harus segera dilahirkan. proses kelahiran harus segera dilakukan secara normal,karena bila melalui operasi akan terlalu merugikan ibu.operasi hanya dilakukan jika ada halangan untuk melahirkan normal.

Misalnya janin meninggal dalam posisi melintang atau karena ibu mengalami preeklamsia (William,2009).

 penatalaksanaannya

1.      Periksa Tanda Vital ibu

2.      Ambil darah untuk pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan darah, golongan darah ABO dan Rhesus.

3.      Jelaskan seluruh prosedur pemeriksaan dan hasilnya serta rencana tindakan yang akan dilakukan        kepada pasien dan keluarganya. Bila belum ada kepastian sebab kematian, hindari memberikan informasi yang tidak tepat.

  -   Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekanya. Yakinkan bahwa besar kemungkinan dapat lahir pervaginam.

5  -    Rencana persalinan pervaginam dengan cara induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya, sebelum keputusan diambil.

   -     Bila pilihan adalah pada ekspektatif : Tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu, yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi komplikasi .

7  -    Bila pilihan adalah manajemen aktif : induksi persalinan menggunakan oksitosin atau misoprostol. Seksio sesarea merupakan pilihan misalnya pada letak lintang.

     -   Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan berbagai kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

9          Pemeriksaan patologi plasenta akan mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi.

- Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim tidak usah terburu-buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis.

• Biasanya selama masih menunggu ini 70-90 % akan terjadi persalinan yang spontan
● Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya    berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

● USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana  gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.

● Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.

● Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

● Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan  yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi

● Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.
● Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu

- Jika servik matang,lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.

- Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi

- Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir

● Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:

- Tempatkan mesoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam

- Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam.    Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.

● Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.

● Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati
● Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual  bagi        janin yang meninggal tersebut

● Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi
• Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis. Partus belum mulai maka wanita harus dirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan

• Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi efek progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa amniotomi.

Penanganan terhadap hasil konsepsi

Adalah penting untuk menyarankan kepada pasien dan keluarganya bahwa bukanlah suatu emergensi dari bayi yang sudah meninggal :

a.       Jika uterus tidak lebih dari 12 minggu kehamilan maka pengosongan uterus dilakukan dengan kuret suction

b.      Jika ukuran uterus antara 12-28 minggu, dapat digunakan prostaglandin E2 vaginal supositoria dimulai dengan dosis 10 mg,

c.       Jika kehamilan > 28 minggu dapat dilakukan induksi dengan oksitosin. Selama periode menunggu diusahakan agar menjaga mental/psikis pasien yang sedang berduka karena kematian janin dalam kandungannya.

 Penanganan wanita dengan riwayat lahir mati.

Kematian janin adalah suatu kejadian traumatik psikologik bagi wanita dan keluarganya. Radestat mendapatkan bahwa interval yang lebih dari 24 jan sejak diagnosa kematian janin sampai induksi persalinanberkaitan dengan ansietas berlebihan. Faktor lain yang berperan adalah apabila wanita yang bersangkutan tidak melihat bayinya selama yang ia inginkan dan apabila iatidak memiliki barang kenangan Dapat timbul kecemasan pada ibu sampai gejala depresi dan gejala somatisasi yang dapat bertahan sampai lebih dari 6 bulan. Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi meninggal, telah lama dianggap memiliki resiko yang lebih besar mengalami gangguan hasil kehamilan pada kehamilan berikutnya.

Beberapa penelitian menyebutkan kisaran angka kekambuhan lahir mati antara 0 sampai 8 persen. Kematian janin sebelumnya walaupun tidak semua lahir mati menyebabkan gangguan hasil pada kehamilan berikutnya. Evaluasi prenatal pnting dilakukan untuk memastikan penyebab. Apabila penyebab lahir mati terdahulu adalah kelainan karyotipe atau kausa poligenik, pengambilan sample villus khorionik atau amniosintesis dapat mempermudah deteksi dini dan memungkinkan dipertimbangkannya terminasi kehamilan.

Pada diabetes, cukup banyak kematian perinatal yang berkaitan dengan kelainan congenital. Pengendalian glikemik intensif pada periode perikonsepsi dilaporkan menurunkan insiden malformasi dan secara umum memperbaiki hasil.

   Kesimpulan

IUFD (intra uterin fetal death) merupakan kematian janin setelah 20 minggu atau kematian 28 minggu. Disebabkan karena ibu mengindap penyakit endokrin, penyalit infeksi dan menular, trauma saat hamil dan malnutrisi. Secara klinik kematian janin dicurigai bila pasien melaporkan gerakan janin tidak ada. Penanganannya dapat dilakukan dengan harapan dengan kewaspadaan, infuse oksitosin yang terkendali tiap hari makin dibutuhkan untuk menginduksi persalinan.dan penanganannya dilalkukan sesuai dengan kapan terjadinya IUFD.